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Rappelons pour mémoire la définition d'un presqu'accident : C'est un évènement inattendu et soudain pouvant entraîner des dégâts matériels mais sans engendrer aucun dommage corporel au travailleur. Pour ce cas particulier : Un salarié intervient au sein d'une entreprise européenne d'industrie pharmaceutique, il conduit une plate forme électrique d'élèvation mobile  : il s'agit d'une machine comprenant une nacelle d'élèvation de personnes utilisée pour atteindre des zones de travail situées en hauteur, l'opérateur disposant d'un boîtier de commande relié à un câble lui permettant de commander les déplacements sur la surface du sol d'un châssis automoteur et de commander l'élèvation de la plate forme par rapport à ce châssis. Lors d'une manipulation de la plate forme entre son emplacement de stationnement et le local de compression situé à l'intérieur de l'unité de production, le salarié tout en marchant à côté de la plate forme a conduit une roue de l'engin vers son pied pour l'effleurer et manquer inextremis de le lui écraser; il la stoppe finalement au contact immédiat de son pied.

Grâce à la remontée des informations, le responsable HSE (Hygiène, Sécurité, Environnement) est prévenu de cet incident ainsi que le Médecin du travail de l'entreprise; le presqu'accident est répertorié, affiché au sein des locaux de la multinationale (y compris au niveau de ses autres sites à l'étranger) et des mesures de prévention envisagées et qui seront portées à la connaissance de tout le personnel.

De son côté, le responsable HSE décide de mener une procédure d'enquête au poste concerné, soit celui d'opérateur de plate forme d'élèvation mobile. Le Médecin du Travail est invité à participer à une réévaluation du poste en renseignant sur les conditions de travail exactes du salarié afin de permettre de connaître et d'analyser la situation du travailleur à sa tâche en évaluant les différents risques possibles auxquels il peut être exposé. Mise à part l'aptitude du salarié à occuper son poste d'opérateur sur nacelle élévatrice, cette étude permettra au Médecin du travail d'émettre d'éventuels remarques ou recommandations à visée préventives pour une amélioration des conditions de travail des salariés de l'unité de production en général.

L'étude préalable du poste se basera sur le contenu de la fiche de poste de l'opérateur désigné qui sera renseignée en fonction des conditions de travail, des risques liés à son activité et aux moyens de protection collective et individuelle. En fait 2 phases différentes caractérisent ce poste ; une première qui permet de conduire l'engin en marchant à côté de celui ci vers le site considéré en l'occurence la machine compresseuse pour ce cas particulier (en utilisant le boîtier de commande de la plate forme); puis une seconde phase consiste pour l'opérateur à se hisser sur la nacelle muni de son sac de poudre, de commander l'élèvation de la nacelle avec le même boîtier de l'intérieur jusqu'au niveau requis permettant de procéder au remplissage par le même opérateur d'un vase situé en hauteur par le transvasement d'un sac de poudre de produit pharmaceutique actif. Le produit fini sortant en fin de parcours de la machine est un comprimé médicamenteux.

* Conditions de travail : Horaire (en poste toute la journée avec une pause de 1 heure); Contraintes organisationnelles et relationnelles (rythme imposé par les commandes et la production, contact avec les autres manipulateurs notamment les manutentionnaires du magasin et exigences de la hiérarchie et du responsable du site); Bruit >85 dBA; Ambiance thermique (climatisation régulée sur le site de production); Contrainte visuelle (écrans d'ordinateur et de contrôle, éclairage insuffisant par endroits); espace empoussiéré par endroits en particulier au moment du remplissage.

* Risques permanents liées aux activités : Gestes et Postures de travail imposés par le poste (rotation extension de la tête, de l'épaule et du tronc, travail prolongé en position debout et gestes répétitifs et affections péri-articulaires); Charge Physique (manutention des sacs de poudre et affections péri-articulaires, marche accompagnant l'engin de levage).

* Protections Individuelles et Collectives : Les EPI suivants sont obligatoires et portés en permanence : Masques de type FFP3; Lunettes protectrices; Vêtements de travail (blouse blanche + calot + sur-blouse et sur-botte obligatoires dès la traversée du sas du site de production); gants de protection en latex; Protection auditive par casques adaptés vus les niveaux sonores importants de la machine.  

L'enquête complémentaire menée par le département HSE s'intéresse à la causalité de l'incident lors de la première phase de manipulation de la plate forme et le modèle le plus simple de recherche de causes regrouperait 5 catégories principalement (*) : la tâche; le matériel; l'environnement; le travailleur et le système de gestion. Les bonnes questions suivantes ont été posées pour chaque catégorie pouvant être concernée par cet incident :

* La Tâche et l'Environnement : la méthode de travail utilisée était-elle sécuritaire ou peut être un changement dans les conditions environnantes l'auraient rendue moins sécuritaire par une mauvaise tenue des lieux par exemple ? En effet, un câble assez long relie la plate forme au boîtier de commande ce qui permet à l'opérateur de garder une certaine distance par rapport au châssis en marchant à côté de celui ci. Pourquoi l'opérateur s'était-il rapproché du châssis et donc des roues de l'engin ? Question 1

* Le Matériel : y a-t-il eu défaillance de la plate forme ou du châssis lors de sa conduite grâce au boîtier ? manifestement non; par contre le châssis était-il conçu correctement pour empêcher toute personne de s'en approcher au moment de toute manoeuvre ou déplacement sur la surface du sol ? Question 2 (Protection individuelle et collective)

* Le Travailleur : était-il expérimenté ? avait-il reçu la formation adéquate ? était-il surmené, fatigué ou stressé ? Question 3

* Le système de gestion : à la recherche de facteurs organisationnels en cause (surcharge ponctuelle de travail et absence de supervision) ou mauvaise transmission de consignes de sécurité qui auraient été mal mises en oeuvre ? Question 4

Afin de répondre à la question clé : pourquoi ce presqu'accident a-t-il eu lieu ? une analyse des réponses aux questions posées précédemment a été effectuée par le responsable HSE en collaboration avec le Médecin du Travail mieux placé pour évaluer le poste de travail et les différents risques encourus. Une intrication de plusieurs facteurs a conduit à ce presqu'accident et l'erreur est loin d'être exclusivement humaine, en effet :

Une commande importante et urgente avait été ordonnée par la Direction et transmise au superviseur obligeant à augmenter le rythme de travail au niveau de la compression de la poudre et en faisant accroître la quantité de poudre nécessaire pour la journée (Réponse à Question 4), des quantités de sacs supplémentaires ont donc été amenées au niveau du local concerné encombrant celui ci et limitant les manoeuvres de l'opèrateur à l'intérieur de la salle et obligeant celui ci à se rapprocher du châssis de l'engin lors de la manoeuvre (Réponse à Question 1); le châssis n'était équipé d'aucun dispositif de "barrière" éventuelle empêchant l'individu de s'en approcher contre sa volonté, de même l'opèrateur n'était pas équipé de chaussures de sécurité au moment de l'incident, seuls les manutentionnaires en magasin en portent (Réponse à Question 2 relative à la double protection individuelle et collective). Enfin le travailleur bien qu'ayant reçu la formation adéquate était manifestement stressé par la surcharge de travail de cette journée et les exigences inhabituelles de son superviseur (Réponse à Question 3).

La séquence complète des évènements ayant conduit à l'incident a donc été reconstituée; l'analyse des faits est terminée et un compte rendu relatant les étapes du presqu'accident a été rédigé. La dernière étape est celle des recommandations de manière à empêcher la répétition de cet incident : précise et constructive, elle définira les facteurs contributifs dans un premier temps et en déduira ensuite les causes fondamentales pour enfin formuler les recommandations suivantes :

* une meilleure définition des systèmes de gestion par la Direction, le Managing et les superviseurs avec une meilleure adaptation des besoins aux réalités des capacités de production : des délais plus longs et une meilleure compréhension des clients par rapport aux durées des process.

* un respect de conditions environnantes sécuritaires au niveau des locaux de production : espaces de manoeuvres disponibles, matériel et outils appropriés et bien rangés, stockage de la marchandise brute (sacs de poudre de produit actif) dans un coin réservé, rangé et limité du local "compression".

* envisager une modification du châssis de la plate forme d'élèvation mobile pour qu'il puisse être équipé d'un système de protection empêchant l'opèrateur de s'en approcher que par un angle sécurisé pour accéder à la nacelle (par le milieu par exemple).

* instaurer le port de chaussures de sécurité (puis de sur-bottes) pour tout le personnel en zone de production appelé à effectuer des travaux de manutention ou à manipuler des engins à roue (plate forme, gerbeurs, chariots élévateurs...).

* adapter les délais au volume des tâches à effectuer sans pour autant mettre de côté les procédures de sécurité exigées

(*) : Méthode 5M ou Ishikawa (Matière, Milieu, Méthodes, Matériel, Main d'oeuvre)