Projet de Stratégie Nationale de Gestion des RPS en Tunisie (2013-2017)
Un grand Bravo à l'équipe de l'Institut de Santé & Sécurité au Travail de Tunis (ISST) pour la mise en place de ce projet de Stratégie Nationale de Gestion des Risques Psychosociaux en collaboration avec un large Comité d'Experts (Hospitalo-universitaires en Médecine du Travail, Médecins du Travail, Ergonomes, Psychiatres, Ingénieurs, Sociologues, Psychologues et Partenaires Sociaux); présenté par l'ISST puis validé par les participants aux Xèmes Assises Internationales en Santé et Sécurité au Travail tenues à Tunis les 16 et 17 mai 2012 en présence de représentants du BIT, de l'OMS et de l'INRS France après une synthèse générale, un débat très riche et parfois houleux mais très intéressant concernant chaque point et chaque objectif et aboutissant finalement à un large consensus.
Ce projet élaboré par et pour la Tunisie a été décrit comme pionnier en Afrique par le Représentant du BIT (Mr Moiselle) puisque c'est le premier pays africain à s'intéresser de si prés aux RPS et à mettre en oeuvre une stratégie nationale de gestion qui s'étendra sur 4 années de 2013 à 2017 et dont la Vision initiale est que la maîtrise des RPS dans l'entreprise selon une démarche globale et multidisciplinaire de prévention des risques professionnels contribue à l'épanouissement du salarié et à la prospérité de l'entreprise.
En l'absence d'indicateurs fiables quant à la prévalence réelle du job-strain en Tunisie, mis à part quelques enquêtes parcellaires ou préliminaires mais globalement non significatives sur un plan épidémiologique, l'un des 2 objectifs généraux de ce projet de stratégie qui était de réduire d'au moins 5% cette prévalence a soulevé une large polémique entre les participants : entre d'un coté, épidémiologistes purs et durs (Psychologues, Sociologues...) qui ne voulaient pas fixer un objectif de 5% en l'absence de prévalence connue actuellement , et d'un autre coté Médecins du Travail (tout secteurs confondus) qui préféraient malgré tout mettre en place un objectif précis à atteindre dans la perspective d'une première évaluation de la prévalence du job-strain à très court terme en 2013, soit en début de suivi de cette stratégie qui s'étalera jusqu'en 2017. La 2ème composante majeure de ces objectifs généraux a par contre rapidement fait consensus et s'attelait à renforcer les capacités des institutions nationales et des partenaires sociaux en matière de prévention des RPS et de promotion de la Santé Mentale.
Les objectifs spécifiques de cette stratégie et dont le détail (interventions, moyens, acteurs, échéances et indicateurs de suivi) vous est fourni dans le fichier PDF ci-après, s'articulent et ciblent 4 Items principaux : l'Employeur; le Travailleur; les Préventeurs (au sein de l'entreprise) et l'Environnement National (cadre législatif, capacités nationales, partenaires sociaux...). Et c'est le thème "employeur" qui a largement suscité le débat parmi ces objectifs spécifiques : sensibilisation à l'intérêt de la prise en charge des RPS auprès des employeurs et surtout le choix des secteurs prioritaires que tous les participants auraient voulu comme adapté au contexte socio-économique et culturel de notre pays; en l'absence encore une fois d'indicateurs fiables et d'enquêtes ciblées concernant tous les secteurs touchés par les RPS, un compromis basé d'une part sur une étude préliminaire du stress au travail menée par l'ISST durant 3 années (2007-2009) auprès de 14 entreprises (de 8 secteurs d'activité différents) et d'une 2ème étude menée en 2010 auprès d'un centre d'appel, et d'autre part sur les données actuelles des enquêtes s'intéressant aux RPS en Europe notamment, a permis d'élaborer 5 secteurs prioritaires : Téléopérateurs, Santé, Éducation, Transport et Agents de l'Ordre.
PROJET_DE_STRATEGIE_NATIONALE_DE_GESTION_DES_RISQUES_PSYCOSOCIAUX
Sport & Travail : Accident de Sport ou Accident du Travail
La législation Tunisienne en matière d'accidents du travail se réfère à 2 lois distinctes, respectivement : la Loi n°94-28 du 21 février 1994 pour les travailleurs du secteur privé et entrée en application le 1er janvier 1995, et la Loi n°95-56 du 28 juin 1995 pour les travailleurs du secteur public et entrée en vigueur le 1er janvier 1996. Les définitions médico-légales de l'accident du travail au sein des 2 dites lois sont très comparables :
* Alinéa 1 de l'Article 3 : "est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause ou le lieu de survenance, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail, à tout travailleur quand il est au service d'un ou plusieurs employeurs" complété de l'Alinéa 2 de l'Article 3 : "est également considéré comme accident du travail, l'accident survenu au travailleur alors qu'il se déplaçait entre le lieu de son travail et le lieu de sa résidence pourvu que le parcours n'ait pas été interrompu ou détourné par un motif dicté par son intérêt personnel ou sans rapport avec son activité professionnelle" et ceci concernant le secteur Privé (Loi n°94-28).
* Alinéa 1 de l'Article 3 : "est considéré accident du travail, l'accident qui survient à l'agent par le fait ou à l'occasion du travail quels qu'en soient la cause ou le lieu" complété de l'Alinéa 2 de l'Article 3 : "est également considéré comme accident du travail quelle qu'en soit la cause, l'accident qui survient alors que l'agent se rendait de sa résidence au lieu de son travail ou pendant le trajet inverse, pourvu que le parcours n'ait pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l'intérêt personnel de l'agent ou sans lien avec son activité professionnelle" et ceci concernant le Secteur Public (Loi n°95-56).
Pour qu'un Accident de Sport soit reconnu en Accident du Travail, il faut qu'il y ait d'abord lésion traumatique puis qu'il existe un rapport causal déterminant entre le travail et l'activité sportive au cours de laquelle un salarié se blesse. Ainsi, il faudrait que l'activité sportive soit organisée et financée par l'employeur et soit placée sous son entière supervision (pendant ou en dehors des heures de travail), que l'ensemble du personnel y soit invité à pouvoir participer et que cette activité soit organisée à titre occasionnel (journée commémorative, annuelle ou simplement récréative). Dans ce cas précis, les blessures subies à l'occasion de cette activité sportive relèvent de l'Assurance Accident du Travail couverte par la CNAM.
Dans le cas contraire, si la manifestation sportive durant laquelle un salarié s'est blessé entre dans un cadre institutionnel, structuré avec un caractère compétitif et se destine à certains membres du personnel de l'entreprise qui y participent plus ou moins régulièrement (en s'y entraînant ou en participant à des compétitions) comme dans le cadre d'une Association Sportive "Sport & Travail" (même si celle ci puisse être sponsorisée par l'employeur ou budgétisée par ce dernier), elle demeure quand même indépendante sur un plan budgétaire, avec en son sein un Comité Exécutif, un Président et des Dirigeants élus et des prérogatives autonomes et indépendantes; alors il s'agit ici d'un véritable Accident de Sport sans aucune relation causale avec le travail ou de toute notion d'accident du travail. Dans ce cas, le remboursement des soins médicaux est du ressort de l'Assurance Maladie couverte par le volet maladie (remboursement des frais ou régime public selon le cas) de la CNAM pour les salariés ayant souscrits cette option avec leur caisse, pour les autres, la couverture médicale devrait se faire dans le cadre d'une Assurance Spécifique ou Complémentaire souscrite par l'Association Sportive au profit du personnel concerné.
Xèmes Assises Internationales en Santé Sécurité au Travail
En collaboration avec l'OMS, le BIT, l'INRS France et la Société Tunisienne d'Ergonomie; l'Institut de Santé et Sécurité au Travail (ISST) organise les 16 et 17 mai 2012 à Tunis (Hôtel Golden Tulip El Mechtel) les Xèmes Assises Internationales en Santé et Sécurité au Travail avec pour thèmes :
- La Prévention des Cancers Professionnels
- La Pénibilité au Travail (participation à la révision des modèles de gestion de la pénibilité)
- Les Facteurs Psychosociaux en milieu Professionnel (validation de la stratégie nationale)
Des séminaires préparatoires sont organisés par l'ISST afin d'élaborer des projets entrant dans le cadre d'une stratégie s'étalant de 2013 à 2018 tenant compte de la prévention des cancers professionnels, en plus de la gestion des risques psychosociaux en collaboration avec la Société Tunisienne de Médecine du Travail et la Société Tunisienne de Psychiatrie. Ces projets devraient être validés au cours de ces Assises.
Annonce des Xèmes Assises et Bulletin d'inscription en format Word ci joints :
TMS des Membres Supérieurs en Tunisie : Tableau n°82 des Maladies Professionnelles
Depuis prés de 20 ans d'exercice professionnel, il est clair que la quasi totalité des TMS (Troubles Musculo-squelettiques) que j'ai observée au quotidien le sont en Secteur Tertiaire : Les Secteurs Financiers (Banques, Assurances, Bourse & Placements...), des Télécommunications et T.I.C, les Call Center et en général le Secteur de l'Administration employant des Agents de Bureau avec Travail sur écran se plaignent en premier lieu de Syndromes du Canal Carpien, ensuite de Tendinopathies de la Coiffe des Rotateurs, puis viennent quelques cas d'épicondylites du Coude et enfin, rarement des Hygromas du Coude ont été notés.
Il faut avouer que seuls les salariés présentant une symptomatologie en rapport avec un Canal Carpien ont pris l'habitude ou l'initiative de consulter en Médecine du Travail d'aprés mes constats au quotidien; les autres TMS du Membre Supérieur se confondent généralement dans la vaste pathologie Rhumatologique et Orthopédique aux chapitres des "Tendinites" ou de "l'épaule dégénérative" surtout aprés 45 ans et ne sont pas répertoriés par nos soins puisqu'ils consultent en général directement leur Médecin Traitant.
La Planche suivante résume le Tableau n°82 des Maladies Professionnelles en Tunisie en rapport avec ces Troubles Musculo-squelettiques des Membres Supérieurs Conformément à la Loi n°94-28 du 21 février 1994 et à son Arrêté du 10 janvier 1995 fixant la Liste des Maladies Professionnelles.
TMS en Secteur Tertiaire : Le Syndrome du Canal Carpien, encore et toujours le plus fréquent
Aujourd'hui encore, je reçois une dame la cinquantaine, opératrice de saisie sur ordinateur en secteur tertiaire depuis prés de 20 ans. Elle est Gauchère, travaille sur écran au moins 4 heures par jour avec pauses fréquentes, une acuité visuelle parfaite et un poste de travail assez bien aménagé et ergonomique.
Cela n'empêche pas que cette employée se plaint de fourmillements nocturnes des 5 doigts de la main gauche au niveau de leur face pulpaire, d'apparition récente (2 semaines) et pouvant parfois la réveiller en pleine nuit avec des sensations d'insensibilité de ses doigts. Il existe des douleurs d'irradiation au niveau du poignet, de l'avant-bras et jusqu'à l'épaule et la région axillaire gauche qui paraissaient plus l'inquiéter que ses doigts en lui faisant évoquer une pathologie cardiaque.
Il est plus que clair qu'il s'agit ici d'un Syndrome du canal carpien débutant chez une opératrice sur clavier d'ordinateur, à confirmer par un Electromyogramme et à déclarer comme Maladie Professionnelle (Tableau n°82 en Tunisie et Tableau n° 57 en France) dans les meilleurs délais. Voir à ce sujet la planche : TMS et Travail sur écran sur ce Blog au niveau de l'album: http://medecinetravail.canalblog.com/albums/t_m_s/photos/64409331-tms_et_travail_sur_ecran.html.
Je la rassure et lui explique sa pathologie et lui indique qu'elle sera probablement confiée à un chirurgien dans un second temps pour décomprimer son nerf médian au niveau du canal carpien avec des suites opératoires généralement tout à fait simples et une disparition de toute symptomatologie clinique. Bien sûr il existe des traitements médicaux (infiltrations, AINS, Attelles ou orthèse nocturne...) mais ils sont peu efficaces et surtout provisoires et réservés à des cas où la gêne est peu importante. Le traitement chirurgical par élargissement du canal en effectuant une section du ligament annulaire antérieur du carpe demeure le traitement de choix dans les mois qui suivent la découverte de la pathologie, les techniques chirurgicales diffèrent par la taille et la position de l'ouverture cutanée : dans la paume et c'est la technique classique ou au poignet la technique endocanalaire. Cette intervention est plus efficace si elle survient précocement, un nerf peut être altéré de façon importante ou même définitive si la compression persiste assez longtemps voire plusieurs années.
Aussi, le Syndrome du Canal Carpien semble occuper le premier rang des TMS en Secteur Tertiaire du moins d'aprés mes observations quotidiennes au sein de ce secteur. Beaucoup de salariés négligent les premiers symptômes et consultent assez tardivement ce qui impacte assez souvent les résultats de la chirurgie. La prévention au niveau de l'aménagement des postes de travail sur écran et les conseils ergonomiques aux utilisateurs (posture, pauses, appui du poignet...) demeurent le meilleur choix pour éviter la survenue de cette pathologie, et ce en attendant la généralisation des nouveaux concepts ergonomiques intégrant moins de contraintes posturales (Rollermouse et en particulier souris verticales); voir à ce sujet la planche Travail sur écran/Souris Verticales sur ce Blog (Album Photos) au niveau du lien : http://medecinetravail.canalblog.com/albums/travail_sur_ecran/photos/73357766-nouveaux_concepts_ergonomiques__2____souris_verticale.html.
Taxis Parisiens , Quelle Aptitude Médicale ?
Conformément à la Législation Française, les conducteurs de Taxi Salariés sont soumis à la Médecine du Travail et comme tous les salariés à une Visite Médicale d'Embauche puis Annuelle, ils sont également soumis à une Visite Médicale d'Aptitude pour le permis de conduire organisée par la Préfecture de Police dont la périodicité est de 5 ans jusqu'à 60 ans puis de 2 ans ; les conducteurs de Taxi non salariés (Artisans ou Travailleurs Indépendants) ne sont eux soumis qu'à la Visite Médicale d'Aptitude organisée par la Préfecture de Police identique à celle des salariés.
De passage à Paris, j'ai donc eu l'occasion de m'entretenir avec un conducteur de Taxi non salarié et travailleur indépendant en qualité de locataire de son Taxi auprès d'une Société commerciale. Sachant que j'étais Médecin du Travail, il s'efforçait de me convaincre de l'inutilité de sa dernière Visite Médicale de Médecine du Travail (qu'il avait payé lui même selon ses dires) et organisée par la Préfecture de Police chez un Médecin de la place agréé par la dite préfecture. En fait, ce Taxi-man confondait sa visite médicale d'aptitude pour le permis de conduire (tous les 2 ans puisqu'il avait dépassé les 60 ans) avec celle de la Médecine du Travail. Et en réalité, ce conducteur ne bénéficiait pas d'une couverture médicale du travail étant travailleur indépendant.
Officiellement et sur son dossier médical du Médecin de la préfecture, ce chauffeur de Taxi ne souffrait de rien de particulier; le médecin l'ayant consulté a juste donné un coup de stétho, a pris sa tension artérielle et l'a placé devant une échelle d'acuité visuelle. Et pourtant, celui ci est diabétique insulino-dépendant (très mal équilibré), il souffre d'une Arythmie cardiaque et se trouve sous anticoagulants, il est également hypertendu sous traitement. Normalement son état de santé devrait être compatible avec l'arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée limitée, et pour ce cas précis il aurait du bénéficier d'un avis spécialisé en Cardiologie et en Endocrinologie. Rien de tout cela n'a été ordonné, il a été déclaré Apte à la conduite d'un véhicule de type Taxi durant 2 ans encore et pour tout le reste c'est son Médecin Traitant qui s'en occupe au gré de ses arrêts de travail obligatoires pour cause de maladie.
Mais alors si cette Visite Médicale d'Aptitude organisée par la Préfecture de Police est vraiment illusoire et en l'absence de couverture médicale du travail pour ces non salariés; comment sont donc surveillés ces conducteurs, comment sont-ils protégés contre les risques de leur métier et par conséquent comment sont protégés les usagers à bord de ces taxis du risque d'un accident de santé de leur conducteur ?
Bilans de Santé pour les Retraités : Oui mais en dehors du cadre de la Médecine du Travail
La Législation Tunisienne a sous-entendu un suivi "post-professionnel" pour certains salariés ayant été exposés pendant leur carrière professionnelle à certains risques majeures objets d'une surveillance médicale spéciale (SMS) ou pouvant engendrer une maladie professionnelle prévue par les tableaux, cependant ce suivi n'est pas explicite au niveau du seul arrêté du Ministère des Affaires Sociales du 21/7/2009 et qui en parle au niveau de ses Articles 2 et 3 : "le dossier médical et la fiche de surveillance médicale spéciale jointe à ce dossier sont conservés pendant une durée de 10 ans au minimum après que le travailleur ait quitté définitivement l'entreprise", "en cas d'exposition au risque d'une maladie professionnelle dont le délai de prise en charge est supérieur à 10 ans ...ils sont conservés pendant une période supérieure...tel qu'il est prévu dans l'un des tableaux de maladies professionnelles"; il est donc logique que de nombreux travailleurs expriment le désir d'un suivi médical post professionnel même si parfois ils n'ont été exposés à aucun risque particulier.
Comme par ailleurs les caisses d'assurance maladie n'ont pas prévu de bilans de santé systématiques pour les retraités en Tunisie (comme c'est le cas en France au niveau des CPAM tous les 5 ou 3 ans selon les cas), certaines Amicales de Retraités se retournent donc vers leur ancien employeur pour bénéficier d'un suivi post professionnel ordinaire incluant des bilans de santé identiques parfois à ceux du personnel encore actif de ces mêmes entreprises.
S'il est légitime que les travailleurs ayant été exposés à certains risques professionnels prévus par les tableaux puissent bénéficier d'un certain suivi périodique post professionnel correspondant à la durée de prise en charge dans le cadre de la Médecine du Travail ; il est cependant exclu que tous les retraités d'une entreprise puissent recevoir des prestations de Médecine du Travail et à ce titre bénéficier de bilans de santé dans ce cadre aux frais de la médecine du travail et sous contrôle du médecin du travail de l'entreprise concernée.
Aussi, si certaines entreprises envisageraient d'offrir des bilans de santé systématiques à leur retraités dans le cadre d'un avantage social , cette action pourrait être légitime et se placerait dans un contexte bien particulier et strictement indépendant de la médecine du travail, puisque le Médecin du Travail n'aura absolument pas à interférer dans cette campagne ou au niveau de ce suivi médical. L'entreprise concernée pourra faire appel à un Médecin Conseil ou à un Médecin Gériatre conventionné pour cette action précise afin d'interpréter les résultats de ce Bilan de santé dans un premier temps. Les Retraités concernés seront ensuite orientés selon leur type de pathologie vers leur Médecin Traitant accompagnés de leur Bilans de Santé pour le suivi médical ultérieur.
Ceci dit, il s'agit à mon avis d'une excellente initiative envisagée par certaines entreprises et j'encouragerai vivement ce type d'avantages sociaux au profit des retraités à condition de bien placer cette démarche dans son contexte et à ne pas confondre Médecine du Travail et Bilans de Santé ou Bilans de Prévention systématiques dans le cadre d'une action sociale de l'entreprise pour ses retraités .
Bilans Sanguins Systématiques Non Obligatoires en Médecine du Travail : Quel Choix et Quelle Périodicité ?
En Tunisie, un grand nombre d'entreprises ayant de gros moyens financiers et s'investissant largement dans le domaine social, offrent à leurs employés des Bilans Sanguins Systématiques aux frais de la Médecine du Travail. La Périodicité de ces Bilans est laissée à la diligence du Médecin du Travail à tel point que pour certaines petites entreprises de 5 à 150 salariés, ces Bilans deviennent carrément Annuels au vu des possibilités pratiques et horaires du Médecin du Travail appelé à les mettre en place.
J'en ai déjà parlé longuement au cours de post précédents, ces Bilans Sanguins ne sont pas obligatoires, ne sont pas prévus par la Législation et ne constituent finalement qu'un avantage social parmi d'autres offert par l'employeur à ses salariés. La majorité des Médecins du Travail tolèrent cette pratique et s'investissent dans ce dépistage ou ce suivi systématique vu le bon nombre d'avantages recueillis par ces campagnes pour le suivi des pathologies chroniques en particulier : Diabète, risque cardio-vasculaire et HTA.
Il y a d'abord lieu de différencier Périodicité des Visites Médicales Périodiques prévues par la Législation et Périodicité des Bilans Sanguins Systématiques. Une Visite Périodique qu'elle soit simple ou entrant dans le cadre d'une Surveillance Médicale Spéciale (annuelle ou pluri-annuelle) ne doit pas systématiquement inclure un Bilan Sanguin sauf pour les cas prévus par la loi. Certes, les Pathologies Chroniques au vu de la Réglementation Tunisienne donnent droit à un suivi médical spécial (généralement annuel) mais n'obligent pas toutes à un Bilan sanguin standard. C'est finalement au Médecin du Travail de faire ses choix et d'établir des priorités à la fois médico-sociales et budgétaires pour en tirer le meilleur bénéfice pour les salariés et pour l'entreprise.
Aussi, je propose que les salariés exposés à un risque cardio-vasculaire élevé, diabétiques ou Hypertendus puissent bénéficier de ce Bilan Systématique de façon annuelle dans le cadre de leur Visite Médicale Spéciale Annuelle. Pour le reste du Personnel, une fréquence des Bilans Sanguins Systématiques variant entre 3 et 5 ans serait recommandée en fonction de l'âge du salarié et de la nature de son poste de travail. Ainsi des travailleurs de 40 ans et plus exposés à des conditions de travail difficiles (stress, charges de travail accrues, tensions internes ou externes continues ou RPS d'une façon générale) pourraient bénéficier d'un Bilan Sanguin Systématique tous les 3 ans afin d'évaluer leur état cardio-vasculaire (bilan complété d'un ECG ou au mieux d'un ECG d'effort).
Concernant le choix du Bilan Sanguin, celui ci devrait être optimal, restreint et utile surtout, pour ne pas engendrer d'autres examens complémentaires excessifs ou illusoires et parfois agressifs sans raison valable. Les dosages enzymatiques spécifiques sont inutiles, VS et CRP sont également inutiles en dépistage systématique. Le dosage de PSA systématique pour les hommes de plus de 50 ans est abandonné sauf en cas de symptomatologie notable. J'opterai donc pour un Bilan Standard axé sur les risques cardio-vasculaires avec : Glycémie, Bilan Lipidique (cholestérol HDL/LDL, TG), Créatinémie, Transaminases. L'HbA1c (non systématique) demeure utile pour le suivi des Diabétiques et pourrait être proposée à ce titre pour certains salariés; cependant une NFS ne serait pas à mon avis indiquée de façon systématique sauf en cas d'orientation clinique.
Les RPS on en parle enfin et on s'y intéresse !
Bonne nouvelle pour moi, des Managers à Tunis qui parlent de Risques Psychosociaux, je n'en reviens pas encore. En effet j'ai assisté à 2 réunions de CSST : au cours de l'une c'est l'employeur qui m'a parlé de prévention des RPS, au cours de l'autre, c'est un représentant de la CCE qui a abordé la gestion du Stress et un programme d'évaluation de la Santé mentale en entreprise. Enfin j'ai eu une discussion occasionnelle avec un Directeur Général d'un Centre d'Appel qui m'interpellais pour avoir un conseil quant au meilleur cadre à choisir pour aborder le problème des RPS, et là sans hésitation j'ai proposé le CSST pour aborder le sujet, commencer une évaluation et mettre en place des indicateurs de RPS dans un premier temps parce que par la suite il n'est pas recommandé que les acteurs internes de l'entreprise se lancent seuls dans cette démarche sans le regard et le conseil d'un tiers extérieur à l'entreprise qui soit non influencé par une tension interne.
Et cerise sur le gâteau, voilà que l'ISST organise à Tunis un atelier ergonomique de formation destiné aux professionnels de santé et sécurité au travail et consacré aux RPS. Je m'empresse de m'y inscrire d'ailleurs et j'en fais la promotion : le 4 avril 2012 à l'Institut de Santé et Sécurité au Travail (programme et fiche d'inscription en fin de post). Voyons voir ce que pensent les hospitalo-universitaires de ces 3 lettres : RPS
Et dire que de 2006 à 2008, j'avais voulu aborder cette thématique en évaluant le stress et la souffrance au travail à travers une petite enquête sur les urgences enregistrées au niveau d'un Service de Médecine du Travail du Secteur Tertiaire. Mes conclusions étaient scientifiques mais elles n'étaient pas du tout au goût du Président de l'entreprise qui avait décidé de les classer sans suites (peut être comme étant encombrantes) et de me placarder une longue période. Au cours de ces urgences enregistrées dans l'enquête, tout sexes confondus : dans 40% des cas la cause du malaise ou de la consultation urgente était neuro-psychique et le diagnostic retenu était une anxiété importante entrant dans le cadre d'un état de mal être à évaluer et à décortiquer pour le prévenir. Cette souffrance s'exprimait de façon différente chez les hommes et chez les femmes : respectivement elle prenait la forme de plaintes cardio-thoraciques chez les hommes, et de crises de nerfs, de pleurs ou de malaises atypiques chez les femmes. Bien sûr j'avais entrepris une analyse approfondie de mes résultats afin d'évaluer la part des causes professionnelles et non professionnelles, sociales, individuelles et familiales, cette enquête n'a jamais été publiée parce que je n'avais jamais eu l'accord de l'entreprise concernée à l'époque.
Pourtant les RPS existent au sein de toutes les entreprises et spécialement le Secteur Tertiaire : Centres d'Appel, Secteur Financier (Banques, Assurances, etc), Grande Distribution, Intérim, Secteur Hospitalier et même le BTP; allez consulter le taux d'absentéisme dans ce genre d'entreprises pour comprendre. Ce n'est pas une honte d'en avoir, mais c'est plutôt courir à sa perte de les négliger (rien qu'à voir des turnover de 40 à 50% dans les Centres d'Appel pour réaliser le véritable casse tête pour les DRH de ces entreprises). En France, un programme National de Prévention du Risque RPS a été mis en place pour la période 2009/2012 comme pour les TMS, le risque routier ou les cancers professionnels; espérant qu'en Tunisie il en soit de même dans quelques temps : j'ai eu des échos favorables quant à la préparation d'un projet de stratégie nationale (2013/2017) de gestion des RPS en Tunisie et qui sera présenté trés bientôt par l'ISST. Déjà en parler en milieu de travail et organiser des ateliers ou des journées de sensibilisation aux acteurs de santé et sécurité au travail est une excellente initiative : le train est en marche !
Programme_formation_RPS_du_04_04_2012
PS : MISE A JOUR le 3 avril 2012 : En raison du nombre peu important d'inscriptions à cet Atelier, la journée consacrée aux RPS prévue pour le 4 avril 2012 est reportée à une date ultérieure par l'ISST !!!
Octroi de Lait ou d'Indemnité Lait en milieu de Travail, mythe ou réalité ?
Le lait est indéniablement un aliment riche, complet et nutritif à tout point de vue. A tout âge, il est utile et recommandé : nouveau né, nourrisson, enfant, adolescent ou adulte; il constitue une source de vitamines, calcium et protéines incomparable.
Mais de là à penser qu'il constitue un "contre poison" ou une parade à la toxicité de certains produits chimiques ou toxiques ou à ce qu'il s'oppose à l'inhalation de poussières ou de particules par des travailleurs exposés ou effectuant certains travaux insalubres ou incommodes; il y a tout un monde !
Parce que le lait ne joue aucun rôle "scientifiquement prouvé" de protection contre les Maladies Professionnelles ou contre certains risques professionnels, en particulier l'exposition aux toxiques ou aux poussières diverses. Sa distribution aux salariés de certaines entreprises semble bel et bien une habitude acquise par certains employeurs qui délivrent du lait ou accordent une indemnité de lait à des groupes de travailleurs. Un avantage social comme tant d'autres en fait, rien à voir avec la santé au travail et aucun lien avec une mesure préventive quelconque en relation avec les conditions de travail.
En remontant l'histoire de la Médecine du Travail, un certain Guy Hausser homme phare de la médecine du travail pour la CGT en France en 1938 dénonçait déjà la distribution de lait dans les usines, présentée à l'époque par les employeurs comme une parade à la toxicité des produits chimiques et revendiquée comme telle par les salariés. C'est dire combien déjà cet usage était de pratique courante du temps des mines de charbon et autres mines de métaux de l'époque; la reconnaissance de la silicose comme Maladie Professionnelle ayant eu lieu bien plus tard en 1943.
La distribution du lait aux travailleurs serait donc un avantage social qui remonte à bien longtemps, il constituait en fait un moyen de motiver, d'aider et de nourrir une population pauvre, misérable et soumise à des conditions de travail lamentables et très difficiles dans les mines depuis le 19ème siècle. Cette période coïncidait en fait avec l'âge d'or de l'industrie minière en Europe : des centaines voire des milliers de familles étaient entièrement dépendantes de la mine, les responsables de la mine de l'époque nourrissaient et logeaient leurs employés; beaucoup de mineurs mourraient très jeunes de la silicose et certains conclurent que les travailleurs qui buvaient du lait entier semblaient vivre plus longtemps.
Leurs hypothèses étaient très simplistes : le lait étant très riche en matière grasse à l'époque (s'agissant de lait entier), les particules de poussières de charbon restées accolées au niveau de la gorge des mineurs étaient supposées être poussées par la couche crémeuse du lait en le buvant et étaient ainsi avalées dans l'estomac au lieu de passer dans les poumons, d'ou les vertus anti toxiques, anti poison et anti poussières du lait envisagées par les travailleurs au 19ème siècle.
Pour nous Médecins du Travail, cet octroi du lait ou de l'indemnité y afférente aux travailleurs exposés à certaines conditions de travail : travail en milieu empoussiéré, travaux insalubres, travail en sous sol ou dans les caves, dans les mines etc... ne constitue pas un moyen de protection mais plutôt un avantage social qu'il ne faut ni encourager ni décourager pour des raisons purement sociales. Nous recommanderons simplement de ne pas boire ce lait sur son lieu de travail pour des raisons d'hygiène et de sécurité et de ne pas en boire en cas d'intoxication ou d'ingestion accidentelle d'un produit quelconque mais de recourir à un avis médical en appelant les secours.
Aussi, je n'encouragerai pas les Médecins du Travail à donner des avis médicaux sur qui doit en bénéficier ou quelle catégorie de travailleurs devrait en être dispensée. En cherchant bien dans les archives administratives de votre employeur, vous découvrirez sûrement une Note, une Circulaire ou une recommandation administrative au sein de ces différentes entreprises qui offrent déjà cet avantage, et vous pourriez vous en tenir à l'application du contenu de ces Notes (qui énumèrent généralement les groupes de salariés bénéficiant de cet avantage) sans pour autant aborder le volet médical ou purement scientifique de cette action.
Hypertension Artérielle : pathologie occultée !
D'après mes statistiques, 14% seulement de mes "patients" (salariés) sont hypertendus, avec une moyenne d'âge de 48 ans cela parait assez bizarre; pourtant officiellement rien qu'en 2005 la prévalence de l'HTA était déjà de 30% en Tunisie et j'estime que l'entreprise concernée est quand même assez représentative de la population tunisienne.
Sur son dossier médical, tout salarié dont les chiffres tensionnels dépassent 14/8,5 à deux examens de visite médicale périodique successifs (donc au moins séparés d'une année) est apposée la mention "Hypertension Artérielle", qu'elle soit confirmée ou pas par son Médecin Traitant, qu'il soit traité ou pas parce qu'il refuse le traitement ou qu'il soit soumis à des mesures hygièno-diététiques. Il est donc comptabilisé statistiquement.
Je n'ai pas de chiffres, mais un grand nombre de patients refuse le diagnostic d'HTA, bien sûr ils refusent également le traitement et entrent dans un cercle infernal de mesures et contre-mesures successives et par des professionnels de santé différents de leur tension artérielle sans aucune justification. Certains peuvent la mesurer tous les jours, et tous les jours elle est élevée et tous les jours ils refuseront le traitement en espérant la voir baisser le jour suivant par la grâce de dieu. Au Service de Médecine du Travail, c'est parfois journée de défilé des hypertendus "officiellement non hypertendus" qui prennent leur tension parfois jusqu'à 2 fois par jour, après 10 à 15 minutes de repos et aux 2 bras (au cas où !).
Hypertension Artérielle "nerveuse" ou "adrenergique" ou "neurogène" ou "psychogène", ou "de stress" ah celui qui le premier en a parlé à mes patients, les voilà tous convaincus de ce type particulier de leur hypertension artérielle et il faudra parfois plus de 5 ans de retard pour démarrer un traitement efficace et mettre de coté toutes ces variantes d'HTA. L'un de mes patients a dépassé les 15 ans avec une HTA non traitée et à chaque fois il était reparti avec une lettre de liaison pour son Médecin Traitant ! lui il avait toujours une raison à l'élévation de ses chiffres : grippé, enrhumé, énervé, stressé ou sinon effet blouse blanche !
Bien sûr, il y a les hypertendus traités et bien équilibrés mais qui ne vous diront jamais qu'ils le sont (on ne sait jamais, c'est le Médecin du Travail donc de l'employeur !) et vous constaterez toujours des bons chiffres à la visite médicale périodique.
Il y a aussi les hypertendus qui s'obligent à des régimes stricts sans sel sans aucun résultat probant, l'essentiel étant de ne pas entreprendre un traitement médicamenteux; bien sûr cela dure quelques jours ou semaines et le régime est arrêté pour reprendre à la prochaine mesure tensionnelle.
Enfin il y a bien sûr les hypertendus qui ne le savent pas (à peu prés 60% des Hypertendus en Tunisie) chiffre assez important, mais nettement moindre en milieu de travail contrôlé par la Médecine du Travail ou seulement 10% des salariés échappent pendant quelques années (5 ans en moyenne) aux visites médicales périodiques obligatoires par refus de répondre aux convocations médicales (selon les statistiques de mon service).
Combattre le Mal être et la Démotivation
Stress, souffrance, violence, déprime, manque de motivation, troubles du sommeil, difficultés à se lever le matin pour rejoindre son travail et absentéisme galopant sont des termes que j'ai fini par apprendre par coeur au quotidien tellement ils sont devenus monnaie courante en milieu de travail et plus particulièrement en secteur tertiaire. Les Spécialistes regroupent aujourd'hui tout ce Mal être sous la dénomination de RPS ou Risques Psychosociaux.
En France des programmes variés et multiples sont concoctés tous les jours pour la prévention des RPS, on parle maintenant de dispositif d'appui au dialogue social avec divers intervenants de l'intérieur comme de l'extérieur de l'entreprise. Les Médecins du Travail ainsi que les membres de CSST(ou CHSCT) en général sont déjà dépassés par les RPS et cherchent des solutions en dehors de l'entreprise.
Mais qu'en est il en Tunisie ? très peu en parlent, aussi bien coté délégués du personnel que du coté employeurs. Les Médecins du Travail ne font que constater pour le moment et le mot stress commence à être prononcé au sein des réunions de CSST : c'est déjà un grand pas à mon avis. En Tunisie aussi, et dans le but d'améliorer le climat social ou de créer à nouveau un lien social avec les employés, la politique dite "cosmétique" avait déjà été proposée aux salariés de certaines grandes entreprises à gros budgets du secteur tertiaire avec les chèques cadeaux, les chèques resto, les cures de SPA (anti stress), les salles de sport et les voyages au bout du monde largement compensés par l'employeur.
Mais les résultats sont là, la démotivation est toujours et encore d'actualité, il est temps à mon avis de faire appel au coaching et d'envisager de nouvelles solutions dans ce cadre qui existe déjà : le CSST et qu'il faut absolument réactiver. En effet trés peu de CSST sont actifs au sein des entreprises, certains ne se sont même jamais réunis alors qu'il existe une Commission Consultative d'Entreprise (ou Comité d'Entreprise) et un Médecin du Travail et ces 2 derniers acteurs ne collaborent que rarement, bien que la législation tunisienne prévoit que l'employeur soumette à la CCE les activités du Service Autonome de Médecine du Travail (article 12 du Décret n°2000-1985 du 12/9/2000 portant organisation et fonctionnement des services de Médecine du Travail).
La Législation Tunisienne (code du travail article 161 nouveau) a prévu toutes les attributions de la CSST (voir à ce sujet mon article du 6/6/2011 relatif à la Commission de Santé & Sécurité au Travail - Tag CSST ou catégorie Médico-légal), et la prévention des RPS pourra être envisagée sous cet angle et dans le cadre de la mission de la CSST de proposer des programmes de prévention des risques professionnels au sein de l'entreprise. Il est grand temps que les dirigeants en Tunisie prennent conscience de l'importance du bien être chez les salariés et admettent que la démotivation peut coûter très cher à leur entreprise, aussi se réunir autour d'une table une fois tous les 2 mois et envisager de créer des sources de motivation ou de coacher les travailleurs en invitant des consultants ou des Spécialistes du domaine ne pourra être que bénéfique et pour les salariés et pour la prospérité de l'entreprise.
Jeton de Débat Médical !
Ce matin, je reçois encore un troisième coup de fil d'une boite (de communication je suppose); aujourd'hui aussi je ne retiens pas son nom tellement il est compliqué; il y a quelques jours, ils m'avaient déjà parlé d'une table ronde pour un débat autour d'un nouveau médicament, à prévoir dans quelques jours, comme je ne comprenais rien (tellement elle parlait rapidement et d'une façon stéréotypée avec le ton commercial que vous connaissez) je lui avais gentillement demandé de m'envoyer un Mail afin que je puisse assimiler leur projet au préalable.
Ils ne m'ont rien envoyé, par contre ils m'ont sollicités de nouveau ce matin encore par téléphone pour assister à cette fameuse table ronde tel jour à telle heure au sein d'un hôtel 4 ou 5 étoiles de la capitale (bien sûr il y aura probablement dîner ou cocktail etc...à suivre) et surtout ma présence sera "dédommagée" j'aime bien le choix du verbe, c'est comme si j'assistais à un Conseil d'administration moyennant un jeton de présence.
Quand vous êtes Médecin du Travail, vous êtes généralement surpris par de telles propositions parce que au sein de notre Spécialité nous ne sommes pas aussi intéressants commercialement parlant que des Médecins de libre pratique, puisque nous ne sommes pas prescripteurs de produits médicamenteux en général. Néanmoins j'étais pour une fois satisfait au début de notre entretien que l'on choisisse un Médecin du Travail pour donner son avis; à tout hasard je posais quand même la question qui tue : pourquoi m'avoir choisi moi et en qualité de Médecin du Travail; et la réponse fût on ne peut plus clair : le choix s'est fait à partir d'un listing (probablement au hasard) du Conseil de l'ordre (elle ne savait même pas quelle spécialité je représentais !). Par ailleurs et encore plus étonnant, il ne sera pas possible pour le moment de connaître le nom du produit ni celui du laboratoire concerné par ce fameux débat.
Bref, de mon propre point de vue c'est du n'importe quoi, je passe la main à des confrères en difficulté pour arrondir leur fin de mois et je décline poliment l'invitation.
Apte avec Restrictions (ou sous certaines conditions)
Cette Aptitude peut entrer dans le cadre d'une Aptitude avec Aménagement de poste pour le salarié et pourra être notifiée de la sorte au sein de sa Fiche d'Aptitude si certaines conditions modifiant le poste de travail sont exigées (exemple : charges, positions ou horaires de travail...), si ces conditions ne modifient pas le poste de travail (exemple : port de charges lourdes chez un employé de bureau ou un chauffeur ou port de verres correcteurs...), il s'agira d'une simple Aptitude avec restriction.
Mais cette conclusion professionnelle devra cependant être maniée avec beaucoup de prudence et d'objectivité; en effet certains Médecins Traitants proposent des restrictions d'aptitude à leurs patients qui les présentent par la suite à la Médecine du Travail. J'ai examiné il y a quelques temps un salarié manutentionnaire de son état dans une entreprise du secteur tertiaire, qui déposait un Certificat Médical émanant d'un confrère installé en ville et suggérant une restriction d'Aptitude (sans précision de durée) au "port de charges lourdes et travaux pénibles", ce salarié présentait en fait un problème de lombalgies chroniques pouvant limiter ses efforts physiques et son Médecin Traitant ignorait la nature de son travail. Ce salarié chargé d'une tâche bien précise au sein de l'entreprise en qualité de Manutentionnaire remettait donc en question son Aptitude globale à son poste en présentant pour approbation par le Médecin du Travail d'un tel certificat.
En effet, si la durée de restriction n'est pas limitée dans le temps comme pour ce cas précis (il ne s'agirait même plus d'une Inaptitude temporaire), l'Aptitude au poste serait donc remise en question et un Reclassement Professionnel pourrait être proposé par le Médecin du Travail dans les limites des disponibilités de l'entreprise et des qualifications du salarié et en cas de refus de reclassement (pour absence d'autres tâches ou postes de travail) une Inaptitude pourrait être envisagée avec toutes les conséquences qui en découleraient !
Au total, les restrictions d'Aptitude seront de préférence toujours à limiter dans le temps et une période précise devra être renseignée par le Médecin du Travail. Les restrictions définitives lorsqu'elles sont indiquées et indispensables devront être évaluées et étudiées avec soin en fonction du poste de travail et des tâches exigées et le Médecin du Travail devra faire preuve de bon sens pour éviter d'entériner des décisions de confrères et restreindre des tâches parfois prioritaires par rapport à un poste de travail considéré, exemples : travail sur écran chez un téléopérateur; station debout prolongée chez un gardien ou un agent de sécurité ou encore station assise prolongée chez un chauffeur, un guichetier ou une caissière de grande distribution.
Le Vrai Médecin (et qui soigne) est arrivé !
Voilà une entreprise du secteur privé, bien structurée avec prés d'un millier de salariés, dotée d'un Comité d'Entreprise, d'un Syndicat, d'un DRH et d'un Service Social aussi; mais dont le Médecin du Travail vient tout juste de démissionner pour "convenance personnelle"; celle ci recrute à la grande joie de tous (Direction et employés) un nouveau Médecin, dont voici brièvement les principales attributions pendant ses 2 ou 3 heures de vacations hebdomadaires :
* Être à la disposition du personnel pour traiter toute pathologie ou tout autre problème de santé présenté par un salarié et à ce titre : prescrire des Ordonnances Médicales, des Arrêts de Travail, remplir des bulletins de soins d'assurance maladie (en fait un service similaire à un cabinet privé de Médecine Générale ou à un dispensaire public de santé).
* Contrôler les Arrêts de Travail prescrits par les confrères Médecins et à ce titre effectuer à la demande du "tout puissant DRH" tout Contre-Visite jugée utile (à domicile ou au sein de l'entreprise).
* Interpréter des copies de résultats de Bilans Sanguins transmis par un Laboratoire d'Analyses Médicales, sans pour autant examiner les salariés (puisque les originaux auront de toute façon été récupérés par les intéressés eux même pour leur usage personnel) et annoter ces résultats pour la prospérité !
A noter que ce super Médecin et surtout "qui soigne" preuve qu'il s'agit d'un vrai Médecin, n'est pas habilité à quitter son bureau médical (pour toute autre activité au sein de l'entreprise) et qu'il n'est pas non plus appelé à effectuer des Visites Médicales d'Embauche ou de Reprise du Travail, l'embauche étant effectuée au vu d'un certificat médical de bonne santé délivré par un Généraliste de la place.
Ah j'oubliais de vous préciser que ce Médecin aurait bénéficié d'un contrat de type "Médecine du Travail" du fait qu'il s'agisse d'un "vrai" Médecin "au Travail", bien sûr contrat non agréé par quiconque mais valable quant même pour "couvrir" l'entreprise vis à vis de la législation en vigueur en matière de santé au travail.
Et puis le plus important, j'oubliais de vous rassurer aussi que selon mes sources, cette entreprise ne pouvait se trouver ni en France ni en Tunisie (heureusement pour nous), mais cela se passe quand même en 2012.
Pauvre Médecine du Travail !!!
