Rive Sud de la Méditerranée et Promotion de la Santé Globale en milieu de Santé au Travail : Démarche pro-active ou reconversion

Le lieu une table ronde lors de la première journée (25 octobre 2017) du 29ème Congrès Méditerranéen de Médecine du travail tenu à Gammarth (banlieue nord de Tunis) en Tunisie avec une énorme mais éternelle polémique entre les différents participants tous acteurs de la santé au travail autour de la présentation par un confrère marocain d'un sujet de discussion intitulé : "La prévention du risque professionnel et/ou la promotion de la santé globale; un vrai dilemme pour le médecin du travail marocain". Le confrère encourage ouvertement les médecins du travail à assurer des tâches de médecine de santé publique de tout type (dépistage de maladies chroniques, vaccination de masse, lutte contre tous les fléaux médico-sociaux par tous les moyens), mais aussi à assurer des missions de médecine curative se basant sur la définition classique de la mission des services de santé au travail (convention 161 du BIT) qui admet que cette mission demeure "essentiellement préventive" et rappelant aux orateurs la charte d'Ottawa (1986) qui définit cette promotion de la santé avec comme objectif de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et de moyens de l'améliorer, ainsi le milieu du travail deviendrait alors concerné aussi bien sur un plan individuel que collectif et s'atèllerait à faire réussir des programmes de santé globale. L'argument bien sûr toujours avancé coté sud de la méditerranée la faiblesse des systèmes nationaux de santé de ces pays en voie de développement (difficultés d'accés aux soins, faible densité médicale, mauvaise couverture de prévoyance sociale et par les assureurs...).

Réplique immédiate de la représentante de l'INRS (partenaire du congrès avec le BIT et l'OMS) : la promotion de la santé globale du travailleur serait une affaire personnelle rattachée intimement à la santé individuelle du salarié et ne pourrait faire de l'ombre ni constituer une préoccupation principale de la médecine du travail, celle ci devant se cantonner à la prévention des risques professionnels en milieu de travail sans plus et ce pour des raisons historiques ayant bien construit la santé au travail autour de la prévention des seuls risques professionnels et comme quoi le dispositif français de santé au travail détient une originalité et une caractéristique qui prônent une mission exclusive sur la gestion des risques professionnels

Réponse cinglante et un peu trop extrême à mon goût vue la position du réseau européen de promotion de la santé au travail (2001) sur ce sujet (qui sous-entend une démarche intégrée dans laquelle l'action sur l'organisation et l'environnement de travail est citée en premier lieu); les diverses positions de l'OMS (chartes et déclarations) par rapport aux stratégies de promotion de la santé et leurs importances dans la pratique de la santé au travail; la position du BIT (dont les conventions 155, 187, 161 et notamment la Recommandation 171) encouragent la promotion d'une santé globale (me référant d'ailleurs à la communication du représentant du BIT à Alger Dr H.Hamzaoui au cours de cette même table ronde). En parallèle et dans un cadre plus spécifique et d'après l'OIT : la promotion de la santé sur le lieu de travail vient compléter les mesures de sécurité et de santé au travail dans le cadre des efforts combinés entrepris par les employeurs, les travailleurs et les autorités nationales afin d'améliorer la santé et le bien être des hommes et des femmes dans le cadre de leur activité professionnelle. Ainsi, afin d'intégrer la promotion de la santé dans les politiques de Santé Sécurité au travail, l'OIT a mis au point le kit pédagogique SOLVE qui met l'accent sur la prévention des RPS (Risques Psycho-sociaux) et la promotion de la santé et du bien être au travail à travers l'action et la conception de politiques. Les thèmes suivants sous forme d'un modèle d'actions d'éducation pour la santé de type "généraliste" en milieu de travail sont ainsi abordés par SOLVE : 

1. Stress lié au travail

2. Consommation excessive d'Alcool et de Drogue

3. Violence Physique et Psychologique

4. VIH et sida au travail

5. Tabac et Tabagisme Passif

6. Nutrition et travail

7. Activité Physique et santé

8. Sommeil Réparateur

9. Stress d'origine économique

Pour rester dans un cadre global d'une volonté de promotion de la santé au cours de l'exercice de la médecine du travail, la position de la santé au travail en France ne s'est jamais cloisonnée selon une position aussi rigide que celle de la représentante de l'INRS lors de cette table ronde du congrès méditerranéen de Tunis, en effet déjà lors du 32ème congrès national français de médecine et santé au travail en juin 2012 à Clermont-Ferrand, le Pr P.FRIMAT abordait ce sujet de la "Santé au travail et Promotion de la santé" et avançait qu'il devenait permis de s'interroger sur le rôle que pourraient avoir les services de santé au travail pour la promotion de la santé face à une population vulnérable, à un accroissement de la précarité et du facteur inégalitaire et cela tout au long de la vie professionnelle; il estimait ainsi que le monde du travail devrait être considéré comme un lieu privilégié pour faire de la prévention et ainsi aborder la santé autrement que par le soin.

A mon humble avis, les positions extrêmes dans ce dossier aussi bien celles de certains pays de la rive sud de la méditerranée (du maroc à l'ouest et jusqu'aux pays du moyen orient) qui parfois sont tentés de faire substituer la médecine du travail à la santé publique (avec les éternels arguments de la précarité et de la faiblesse extrême des systèmes de soins) avec tous les risques de reconversion du médecin du travail en "médecin d'entreprise" (par analogie au terme de médecin de famille) et celles de certains pays de la rive nord et en particulier la France (position particulière de l'INRS) qui campe sur la dimension historique de la médecine du travail autour de la seule prévention des risques professionnels ne sont pas du tout adaptées au contexte mondial actuel du monde du travailleur et de la préservation de sa santé en général incluant ses différentes dimensions : collectives (environnement physique et organisationnel) et individuelles (comportement de santé).

Pour ma part, j'opterai pour la démarche intégrée ou sinon complémentaire ou démarche pro-active. Le lieu de travail demeure un cadre favorable à la promotion de la santé car santé publique et santé au travail accordent une place de choix à la prévention; il devrait donc y avoir naturellement complémentarité entre ces deux disciplines : ces modèles rechercheraient principalement à corriger des facteurs de risques individuels liés au style de vie et adopteraient certains thèmes familiers tels que prévention du tabagisme, de l'alcoolisme, des drogues, éducation à une meilleure hygiène alimentaire, dépistage de certaines maladies (dans le cadre de certains programmes d'actualité de santé publique en cours) ou de bilans de santé ciblés (dépistage du cancer du sein, dépistage du risque cardio-vasculaire...). Je demeure par contre opposé aux bilans radiologiques ou sanguins systématiques, à la médecine curative sur les lieux du travail et à la reconversion du médecin du travail en "médecin d'entreprise"; aussi la médecine du travail ne devra jamais se substituer à la médecine de santé publique même dans les pays de la rive sud ou le système national de santé demeure défaillant et la démarche éducative en entreprise devra en priorité restée centrée sur les risques professionnels.

Comments

[Mehdi Boukili]

Je suis également favorable aux actions complèmentaires de santé publique spécialement si celà contribue à la santé des travailleurs, mais que l'action préventive santé et sécurité au travail prime puisque c'est la vocation première des médecins du travail; par ailleurs les actes curatifs hors urgences ne sont pas compatibles (au Maroc) avec la règlementation notamment la loi 131-13 relative à l'exercice de la médecine et le code de déontologie, stipulant : la médecine du travail est exclusivement préventive...le médecin spécialiste (notamment médecin du travail) ne doit exercer que les actes relatifs à sa spécialité.

Chacun son métier.

Les défis à relever au Maroc, sont le développement de la culture sécurité, la prise de conscience de l'intérêt de la santé au travail, le développement des sercices interentreprises, le respect des lois, la mise à jour du code du travail qui date de plus de 13 ans, la mise à jour des sanctions et contraventions qui sont actuellement totalement non dissuasives ....